ТОКСИКОМАНИИ

в раздел НАРКОМАНИЯ

К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механиз­мам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимо­сти средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в офи­циальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством спе­циально. Это, однако, не означает, что последствия токси­комании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые ток­сикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС, вызы­вают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и преждевременной смерти.

Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов, способных вызывать за­висимость. Если какой-либо из них приобретает особое рас­пространение и обусловливает чрезвычайную социальную опас­ность, он может быть включен в список наркотических ве­ществ. После юридического акта признания средства наркоти­ческим больные, употребляющие данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, раз­личия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» но­сят не столько медицинский, сколько социально-правовой ха­рактер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производ­ные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (эле­ниум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.). Среди других лекарственных средств можно указать холиноли-тические (циклодол, астматол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофед-

 рин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азо­та). Существует достаточно большая группа веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую оче­редь органические растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компонен­ты клеев.

 Зависимость от седативных и снотворных средств

В данную группу включаются препараты различной химичес­кой структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, ди-аземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фе­нобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, меп-робамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во мно­гом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечислен­ных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикомании, обусловленных седатив-ными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение коор­динации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету послед­ствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания боль­ные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая инток­сикация седативными препаратами сопровождается неврологи­ческими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях про­исходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отме­чаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развить­ся отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитура­там развивается исподволь, в основном в результате самолече­ния стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать тера­певтические, так как быстро формируются привыкание и уве­личение толерантности. Вскоре возникают изменения личнос­ти в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются про­грессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способ­ностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается рез­кое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологичес­кая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, из­менения частоты пульса, повышения температуры тела, явле­ний акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он на­поминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас­стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, не­произвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колеба­ния артериального давления (от значительного подъема до рез­ких коллапсов при вставании). Нередко возникают разверну­тые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилеп­тический статус. Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых пси­хозов. Все это обусловливает особую осторожность при лече­нии данной зависимости. Седативные средства (особенно бар­битураты) во избежание опасных для жизни больного ослож­нений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности боль­ных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относят­ся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы­ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушени­ем координации движений. Зрачки широкие, слабо реагиру­ющие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке мож­но увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хро­нической интоксикации появляется характерный неврологичес­кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тре­мор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток­сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоци-тозом.

Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным на­чалом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интокси­кации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез дан­ного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, от­сутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых па­чек из-под них.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто об­ращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и дру­гим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бы­вают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбула­торной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и невроло­гическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляе­мость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, голов­ные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии, назначают транквили­заторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возмож­ного психосоматического заболевания. При длительном непре­рывном приеме седативных препаратов часто снижается их ле­чебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противопо­ложный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.

 Злоупотребление холинолитическими средствами

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препара­тами с холинолитическим действием — циклодолом (парко-пан), атропином, солутаном, димедролом и др. В данной группе токсикоманов преобладают лица молодого возраста. Немедицинское потребление холинолитиков может носить эпи­зодический характер, но это не исключает возможности фор­мирования психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние ост­рой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состоя­ния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентиров­ка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При циклодоло-вой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропав­шей сигареты», которую больной настойчиво ищет (иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы). При первых приемах холинолитиков иллюзорно-галлюцинаторные расстрой­ства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксика­ции характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрач­ки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсических до­зах Соматоневрологические расстройства могут стать стойкими. Наблюдаются нездоровый румянец на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп. По­ходка становится неестественной, скованной (ходьба на пря­мых ногах с выпрямленной спиной).

Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоцио­нальной лабильностью, раздражительностью, тягостным чув­ством неудовлетворенности, снижением работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепси­ческими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мы­шечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем развитием мышечной слабости.

 Злоупотребление летучими растворителями

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям отно­сятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовлен­ные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание па­ров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, по­являются зрительные галлюцинации и другие нарушения вос­приятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии боль­ные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или вып­рыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрач­ки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи боль­ных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интокси­кации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болез­ненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминаю­щего опьянение. Иногда у подростков находят флаконы с пят­новыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

Диагностика токсикомании

Основой диагностики является тщательное клиническое обсле­дование больных, включающее оценку психического, невро­логического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, изменения вен, наличие следов инъекций, изменений слизистой полости рта и языка и т.д. Клиническое обследование дополняется лабо­раторными методами диагностики, применяемыми в специаль­ных химико-токсикологических лабораториях. Для обнаружения следов психоактивных средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используют тонкослойную хроматогра­фию, газожидкостную хроматографию, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве допол­нительных диагностических тестов исследуют активность фер­ментов печени.

Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях еще не является основанием для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токси­комании как заболевания служит появление симптомов психи­ческой зависимости или абстинентного синдрома (физической зависимости), которые могут быть выявлены в процессе клинико-психопатологического обследования больного и сбора анамнестических сведений.

При отсутствии признаков психической и физической зави­симости следует говорить о немедицинском, эпизодическом употреблении психоактивных средств. Если у больного диаг­ностируется токсикомания, он берется на диспансерный нар­кологический учет.

Лечение и прогноз токсикомании

Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение ток­сикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти­нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилита­ционные мероприятия.

Для лечения больных используют различные методы — ме­дикаментозные, психотерапевтические (групповая и индиви­дуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия и др.).

Прогноз при токсикоманиях зависит от многих факторов, в первую очередь от вида вещества, возраста и начала его по­требления, длительности заболевания, различных микросоци­альных факторов. Наиболее неблагоприятный прогноз наблю­дается при подростковой ингаляционной токсикомании, вы­званной летучими органическими растворителями, а также при барбитуровой токсикомании, особенно сочетающейся с хрони­ческим алкоголизмом. В этих случаях отмечается достаточно глубокое поражение ЦНС с явлениями выраженной органичес­кой недостаточности (энцефалопатия), нередко значительным интеллектуально-мнестическим дефектом.

Для тех, кто интересуется этой проблемой глубоко, рекомендованная литература:

 

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под. ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикомании. — М.: Медицина, 1988. - 288 с.

Кондратенко В.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм / Под ред. П. П. Вол­кова. — Минск: Беларусь, 1983. — 288 с.

в раздел НАРКОМАНИЯ