Руководство по контролю и мониторингу табачной эпидемии

Приложение 9

Рабочее место без табачного дыма: пример анкеты

1. Какая из фраз наиболее точно характеризует ваше личное отношение к курению на рабочем месте? (отметьте только один ответ).

• Курение должно быть запрещено _
• Должны быть специальные зоны, где курение разрешено _
• Курение должно быть разрешено везде _
• Не знаю _

2.Для тех рабочих мест, где люди работают вместе, что бы вы предпочли? (отметьте предпочтения 1-го и 2-го порядков).

	1-е	2-е
Никаких ограничений курения
Наличие отдельных рабочих мест для курящих и некурящих
Запрещение курения, за исключением перерывов  и отведенных для этого мест
Полный запрет курения на рабочих местах
Другое (пожалуйста, уточните)……….……… ……………………………………….

3. Что бы вы предпочли в следующих помещениях? 

(отметьте одну клеточку в каждом ряду).

	Полный запрет	Отдельные помещения	Курение в определенное время	никаких ограничений
Туалет
Столовая
Буфет
Спортзалы
Лифты
Коридоры
Другое

4. Что бы вы предпочли на собраниях? (отметьте что-то одно).

• Полный запрет курения _ 
• Курение в перерывах _
• Определять путем голосования _
• Запретить курение, если кто-то против _ 
• Никаких ограничений _

5. Какая из приведенных ниже категорий наиболее точно характеризует ваше рабочее место? (отметьте что-то одно).

• Личный кабинет _
• Совместный кабинет _
• Офис открытой планировки _
• Цех _
• Другое помещение (пожалуйста, уточните)

6. Какая из приведенных ниже категорий наиболее точно характеризует вас? (отметьте что-то одно).

• Я курю и хочу бросить _
• Я курю и не хочу бросать _
• Я бросил курить _
• Я не курю _

7. Разрешено ли курение в вашем рабочем помещении?

Да _ Нет _

8. Мешает ли вам табачный дым на работе?

Да _ Нет _

9. Если вы подвергаетесь воздействию табачного дыма на работе, то как это сказывается на вас? (отметьте все пункты, которые подходят).

• Беспокоит влияние табачного дыма на здоровье _
• Раздражает глаза _
• Вызывает головную боль _
• Вызывает кашель _
• Вызывает насморк или закладывает нос _
• Затрудняет дыхание _
• Мешает сосредоточиться _ 
• Придает неприятный запах волосам и одежде _
• Другое (пожалуйста уточните)

10. Приходилось ли вам когда-нибудь уходить из помещения, где вы работали из-за того, что там курили?

• Приходилось часто _
• Не часто _
• Никогда не приходилось _

ВОПРОСЫ ТОЛЬКО ДЛЯ КУРЯЩИХ: НЕКУРЯЩИЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЗАПОЛНИТЕ КОНЕЦ АНКЕТЫ

11. Курите ли Вы на рабочем месте?

• Да _
• Нет _

12. Если бы Вы не могли курить на рабочем месте, стали бы вы курить меньше или бросили бы совсем?

• Курил (а) бы меньше _
• Бросил (а) _
• Продолжал (а) бы курить без изменений _

13. Если бы Вы совсем не могли курить на работе, как бы вы это восприняли? (отметьте что-то одно).

• Очень легко _
• Легко _
• С трудом _
• С большим трудом _

14.Если Вам предложат помощь в прекращении курения, в организации, где Вы работаете, воспользуетесь ли вы ею?

• Да _
• Нет _

Спасибо за заполнение анкеты.

Пожалуйста, напишите здесь свои комментарии:

Пожалуйста, верните анкету (кому):

К следующему времени (дата):

Приложение 10 Использование эпидемиологических данных для оценки вреда здоровью, который наносит курение

К содержанию