Влияние потребления табака на здоровье впервые было количественно определено в начале ХХ века, когда из Индии сообщили о повышении риска рака ротовой полости у потребляющих некурительный табак. Наблюдение резкого увеличения количества случаев рака легких среди мужчин, который до этого был редким заболеванием, в таких странах, как США и Великобритания в 1940-х годах, еще больше стимулировало дальнейшее исследование влияния потребления табака на здоровье. В ранних эпидемиологических исследованиях, при попытках найти причину новой эпидемии, было изучено несколько гипотез о ее причине, включая загрязнение воздуха и гудронирование дорог. В результате ныне знаменитого исследования, которое было проведено в конце 1940-х годов, в рамках которого больных у которых было это заболевание и у которых его не было спрашивали о влиянии на них различных факторов, Doll и Hill пришли к выводу, что "курение является важным фактором, приводящим к возникновению рака легкого". К сходным выводам пришли Wynder и Graham, а также другие в своих исследованиях, проведенных в то же время в США.
В 1951 году, чтобы подтвердить свои выводы, Doll и Hill опросили 60 тысяч врачей в Великобритании об их привычках в курении и о других факторах, которые могут внести свой вклад в повышение уровня смертности среди курящих. Они отслеживали далее 40 000 врачей, которые ответили на вопросник, и через несколько лет, первичные результаты этого группового исследования подтвердили наличие более высокого уровня рака легких среди курящих.
В своих исследованиях Doll и Hill впервые продемонстрировали, что инфаркт миокарда (сердечный приступ), хронические заболевания легких (особенно бронхит и эмфизема) и различные другие заболевания также взаимосвязаны с курением. Несколько других длительных исследований, проведенных в Европе, Японии и США, также подтвердили причинную взаимосвязь между курением и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов). Несмотря на то, что относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате курения, в целом, ниже, чем риск возникновения рака, число смертей от обусловленных курением сердечно-сосудистых заболеваний выше в большинстве развитых стран по сравнению со смертностью в результате рака, так как сердечно-сосудистые заболевания распространены гораздо больше.
На настоящий момент выявлено 25 причин смерти, тесно взаимосвязанных с потреблением табака. Некоторые из них - редкие заболевания, которые не сильно распространены, и поэтому повышение риска среди курящих не ведет к большому количеству смертей. Другие представляют собой основные заболевания в некоторых странах (например, ишемическая болезнь сердца), и повышение риска у курящих вносит значительный вклад в общее повышение смертности.
В Таблице 10 приводится итоговая информация по основным обусловленным курением заболеваниям, и относительный риск их возникновения у курящих по сравнению с никогда не курившими (на основании данных США). Относительный риск приводится отдельно для мужчин и для женщин и для двух временных периодов. Относительный риск, высчитанный на основе данных первого Профилактического исследования Американского общества рака (CPS-I) относится к периоду 1959-1965 годов. Относительный риск, высчитанный на основе данных второго Профилактического исследования (CPS -II) относится к периоду 1982-1986 года, около 25 лет спустя. Относительный риск в CPS -II почти без исключений значительно увеличивается с нарастанием длительности привычки курения, хотя некоторая часть повышения может быть результатом влияния других факторов. Например, женщины в CPS-I курили около 10-20 лет, а женщины сравнимого возраста в CPS -II курили по 30 лет или более. В начале 1960-х относительный риск рака легких среди курящих мужчин был в 11,4 раза выше, чем тот же риск у некурящих мужчин. Спустя 25 лет этот относительный риск удвоился до 22,4 у мужчин и повысился с 2,7 до 11,9 у женщин.
Таблица 10. Оценки относительного риска для тех, кто курит сигареты в настоящее время CPS-I (1959 -65) и CPS -II (1982-86)
| Причина смерти | Мужчины | Женщины | ||
| CPS-I | CPS -II | CPS-I | CPS -II | |
| ИБС возраст меньше 35 | 1.8 | 1.9 | 1.4 | 1.8* |
| ИБС возраст 35-64 | 2.2 | 2.8* | 1.8 | 3.0* |
| Цереброваскулярная патология возраст меньше 35 | 1.4 | 2.2* | 1.2 | 1.8* |
| Цереброваскулярная патология возраст 35-64 | 1.8 | 3.7* | 1.9 | 4.8* |
| ХОЗЛ | 8.8 | 9.6 | 5.9 | 10.5* |
| Рак губ, ротовой полости и гортани | 6.3 | 27.5 | 2.0 | 5.6 |
| Рак пищевода | 3.6 | 7.6 | 1.9 | 10.2* |
| Рак поджелудочной железы | 2.3 | 2.1 | 1.4 | 2.3 |
| Рак глотки | 10.0 | 10.5 | 3.8 | 17.8 |
| Рак легких | 11.4 | 22.4* | 2.7 | 11.9* |
ИБС = ишемическая болезнь сердца
ХОЗЛ = хроническое обструктивное заболевание легких
* 95% доверительный интервал не пересекается между CPS-I и CPS -II (см. текст для описания этих опросов).
Источник данных: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD, Centres for Disease Control, 1989.
Это повышение относительного риска обусловленных курением заболеваний с увеличением периода курения было обнаружено и в других странах. Например, на Рис.6 показано стабильное повышение относительного риска рака легких среди курящих мужчин в Японии. Тот факт, что относительный риск рака легких все еще значительно ниже, чем в США отражает то, что курение в Японии распространилось достаточно недавно по сравнению с такими странами, как Великобритания и США. При его более длительном влиянии относительный риск возникновения рака легких и других обусловленных курением заболеваний повысится в Японии так же, как это было повсюду.
Рис.6 Относительный риск (курящих по сравнению с некурящими) смерти от рака легких, мужчины, Япония, 1966-1981 годы
Источник данных: Хираямское исследование населения 6 префектур (N= 265 000).
Чтобы подсчитать относительный риск, можно использовать два типа эпидемиологических исследований: длительное (групповое) и сравнительное. Основные характеристики каждого из этих типов исследований приводятся ниже. Более детально о проведении и анализе этих исследований можно прочитать в базовой эпидемиологической литературе, список которой представлен в конце этой главы. Помимо уже упомянутых заболеваний, эти исследования проводились, чтобы высчитать риск возникновения других заболеваний из-за потребления табака, включая воздействие на репродуктивные функции организма и влияние на некурящих.
Длительное исследование
Основная идея этого исследования состоит в том, чтобы опросить группу людей об их поведении относительно курения, о наличии других факторов риска в их жизни (например, алкоголь, загрязненный воздух), а также собрать индивидуальные данные (пол, возраст, рост, вес, артериальное давление) и историю болезней. Затем нужно отслеживать заболеваемость и смертность от различных заболеваний среди этой группы в течение нескольких лет. Успех длительного исследования зависит от возможности отследить смерть и особенно причину смерти людей, участвовавших в опросе (данной группы). Если мы можем собрать данные о смертности, затем можно сравнить уровень смертности потребляющих табак (особенно курящих) и тот же уровень среди никогда не куривших и подсчитать относительный риск.
Огромное преимущество длительных исследований состоит в том, что они предоставляют ученым возможность отслеживать во времени относительный риск различных заболеваний путем сравнения уровней смертности курящих и некурящих за последовательные промежутки времени (например, каждые пять лет). Более того, в результате длительных исследований мы получаем информацию об относительном риске смерти в результате различных заболеваний.
При проведении длительных исследований, особенно в развивающихся странах имеются и значительные проблемы. Проведение таких исследований требует большого количества средств и времени, а их результаты сильно зависят от качества и наличия данных по причинам смерти. Связывание первоначальных данных опроса с данными о смертности требует адекватной информации, позволяющих проводить идентификации личности участников исследования. Отслеживание во времени может осложняться высоким уровнем миграции населения.
Необходимо срочно изучать и отслеживать величину последствий курения и других форм потребления табака на здоровье в развивающихся странах, так как именно здесь развивается эпидемия обусловленных табаком заболеваний. В целях содействия этим исследованиям ВОЗ совместно с IARC и с Оксфордским университетом в Великобритании (коллаборативный центр ВОЗ) организовали сеть длительных исследований обусловленной табаком смертности в нескольких развивающихся странах, включая Аргентину, Бразилию, Китай, Кубу, Египет и Индию. В рамках этих исследований собирается информация местного уровня об изменениях риска заболеваний при потреблении табака, что будет полезно, как для местных действий по контролю над табаком, так и для отслеживания эпидемии в глобальном масштабе.
Сравнительное исследование
При проведении сравнительного исследования проводится сравнение людей, страдающих от определенного заболевания (исследуемая группа) с людьми без этого заболевания (контрольная группа), набранными из этого же населения, что и больные. Контрольная группа выбирается так, чтобы ее представители соответствовали исследуемой группе по возрасту, полу и другим социально- демографическим характеристикам. Например, при сравнительном исследовании по поводу рака легких контрольная группа должна быть набрана из здоровых людей, но такая группа также может состоять из пациентов (включая контрольные группы из больных раком), которые страдают от заболеваний не связанных причинной зависимостью с курением. При типичном сравнительном исследовании собирают информацию по всем показателям и факторам риска, включая потребление табака, профессию, историю болезни, загрязнение воздуха в помещении и т.д. Путем сравнивания количества курящих среди исследуемой группы и контрольной группы мы можем подсчитать их соотношение (или приблизительный относительный риск).
Преимущество сравнительных исследований по сравнению с длительными состоит в том, что они относительно недороги, их можно провести быстро, исследуя относительно небольшое количество людей (обычно несколько сотен), и можно получить информацию о текущем риске достаточно быстро после завершения исследования. Основной недостаток таких исследований состоит в том, что они ограничены изучением одного заболевания, и они не показывают изменения эпидемии обусловленных табаком заболеваний, если только их не повторять периодически. Оба типа исследований можно использовать для подсчета относительного риска, и любое из них или оба можно проводить в развивающихся странах в зависимости от наличия ресурсов, эпидемиологических навыков и целей исследования - либо для мониторинга развития эпидемии или для оценки существующего риска.
Для стимулирования действий по контролю над табаком на местном уровне очень полезно иметь надежные данные о смертности, вызванной потреблением табака. Одним из способом подсчета этого показателя смертности является подсчет атрибутивного риска смертности населения (PAR) для каждого заболевания, обусловленного курением (как описано в Приложении 10). Затем, умножая PAR на количество смертей среди данного населения в результате каждого из этих заболеваний, мы получаем число смертей, вызванных табаком. Этот показатель следует подсчитывать отдельно для мужчин и для женщин в каждой возрастной группе. Таким образом, обусловленную потреблением табака смертность (ТАМ) в результате заболевания (i) можно выразить следующим образом:
ТАМ(i) = PAR(i) * D (i)
где PAR(i) - обусловленная табаком часть смертности в результате болезни (i), и D (i) количество смертей в результате болезни (i) среди населения.
Обусловленная курением смертность подсчитывается таким же образом, только PAR в этом случае относится не ко всем формам потребления табака, а только к курению.
При вычислении PAR желательно, чтобы данные о распространенности курения и об относительном риске брались для одной группы населения и для приблизительно одного периода времени. Различие привычек в курении, в других формах потребления табака, в типе потребляемых сигарет и так далее означает, что воздействие табака на современное население (измеряемое через распространенность) не будет совпадать с воздействием на более ранние поколения, и во многих случаях может даже не быть подобным. Это особенно верно в ситуации, когда потребление табака, особенно курение, только недавно стало широко распространенным, как, например, в развивающихся странах. Как показано в Таблице 10 и на Рис.6 относительный риск возрастает по мере увеличения периода курения. Поэтому не следует применять данные об относительном риске населения с долгой историей курения, например, США или Великобритании, чтобы подсчитать обусловленную курением смертность в развивающихся странах. При таком подходе, мы, вероятно, получим завышенную величину обусловленной курением смертности в развивающейся стране.
При применении прямого метода вычисления обусловленной курением смертности мы получим надежные данные по изучаемой стране, если ее история курения сравнима с историей той страны, на базе которой высчитывался относительный риск. Так, в США Центры профилактики и контроля заболеваемости (CDC) регулярно подсчитывают количество обусловленных курением смертей, применяя формулу атрибутивного риска. CDC разработали компьютерный пакет для подсчета обусловленной курением смертности, заболеваемости и экономических затрат (SAMMEC), который помогает осуществлять мониторинг эпидемии в развитых странах, истории курения которых сходны с историей курения в США. При использовании подобных компьютерных программ желательно применять данные об относительном риске для изучаемой страны.
Обусловленную курением смертность можно также оценить посредством предположения, что текущий уровень рака легких в определенной стране адекватно отражает общую историю курения этой страны в плане распространенности, длительности, интенсивности и относительного риска возникновения рака легких. Основным при этом подходе является базовое предположение, что рак легких вызывает только одна причина (курение), а другие факторы оказывают лишь незначительное влияние. Также предполагается, что смертность от рака легких среди некурящих сходна в странах, к которым этот метод применяется. Существуют другие причины возникновения рака легких, некоторые из которых были выявлены, например асбест, другие до сих пор неизвестны и могут привести к относительно высокому уровню рака легких среди некурящих женщин. Это явление наблюдалось, например, среди женщин в Китае. Таким образом, этот подход следует применять только для стран, где такое предположение в отношении рака легких имеет основания и где есть надежные данные по причинам смерти.
Более детальное описание этого метода приводится в Приложении 10. Результаты применения этого метода ко всем развитым странам опубликованы. Сообщалось о разных вариантах этого подхода, при применении которых получались сходные результаты. В Приложении 10 также описывается, например, метод, применявшийся для данных из стран Латинской Америки.
Оба этих непрямых подхода дают в результате достаточно надежные данные об обусловленной курением смертности среди населения, где имеются надежные статистические данные о причинах смерти и в которых уровень смертности от рака легких среди некурящих сходен с соответствующим уровнем в США. За помощью по применению этих методов можно обращаться в ВОЗ.
Все выше описанные методы подсчета текущей обусловленной курением смертности малоприменимы в большинстве развивающихся стран, где обычно отсутствуют надежные данные о причинах смерти и об уровнях рака легких среди некурящих. Тем не менее, во многих из этих стран есть надежные данные о распространенности курения, и возникает вопрос, как использовать эту информацию в целях поддержки реализации или усиления политических мер и стратегий контроля над табаком.
Основная цель профилактики - сократить будущую смертность путем воздействия на текущую структуру курения. Рекомендуется, поэтому, использовать данные о текущей распространенности, чтобы подсчитать число будущих смертей и использовать эти цифры для привлечения внимания к необходимости немедленных действий по контролю над табаком.
Чтобы получить данные по будущей смертности, необходимо иметь реальную величину текущей распространенности курения среди молодых людей (например, возраста 20-24 лет). Так как большинство регулярно курящих к этому возрасту уже начинают курить постоянно, эта цифра распространенности будет хорошим показателем количества тех, у кого есть риск обусловленной табаком смерти в будущем.
Длительные исследования населения с долгой историей курения, например США или Великобритании, показали, что уровень смертности среди курящих в два - три раза выше, чем у некурящих во всех возрастных группах. Если уровень смертности курящих больше хотя бы в два раза во всех возрастных группах, тогда, по меньшей мере, половина курящих действительно умрет от курения в среднем или пожилом возрасте. Мы не знаем, какими будут привычки в курении в будущем, и как курение будет взаимодействовать с другими факторами, которые могут повысить риск заболевания. Следовательно, вредное влияние курения на здоровье может значительно отличаться в будущем от наших предположений. Например, сокращение распространенности может привести к снижению риска в будущем. Чтобы подсчитать количество смертей в будущем на основе информации о текущих привычках в курении, следует изучить группу детей и подростков в возрасте 0-19 лет (см. Рамку 13).
Очевидно, что эти спрогнозированные данные о смертности будут ниже, если среди курящих на данный момент молодых людей идет значительный по масштабам процесс прекращения курения или если вред потребления табака в развивающихся странах отличается от такового, который наблюдается повсюду, или же и то, и другое.
Этот тип информации или более детальные оценки текущей обусловленной курением смертности, имеющееся в настоящее время в распоряжении для развитых страна, могут и должны использовать сторонники контроля над табаком для подчеркивания необходимости немедленных действий по контролю над табаком, чтобы бороться с эпидемией в глобальном масштабе. Также ясно, что эпидемия таких масштабов должна отслеживаться с гораздо большей точностью и надежностью. Чтобы оценить существующие опасности и отследить гораздо большее распространение эпидемии, которое, если судить по текущим привычкам в курении, должно произойти в развивающихся странах остро необходимо проведение длительных исследований, с помощью которых можно это сделать.
Рамка 13. Вычисление будущего количества смертей на основе данных о текущих привычках в куренииПредположим, что N - количество ныне живущих детей и подростков в возрасте 0-19 лет в любом данном населении. Далее предположим, что распространенность курения среди населения (желательно в возрастной группе 20-24) равна Р. Тогда N* Р есть число курящих в будущем среди ныне живущих представителей возрастной группы 0-19 лет, и 0,5*N* Р - это спрогнозированное количество обусловленных курением смертей среди ныне живущих представителей возрастной группы 0-19 лет. Например, предположим, что о развивающейся стране мы знаем, что: N - количество детей в возрасте 0-19 лет = 2 000 000 Р - распространенность курения в возрастной группе 20-24 года = 30% Тогда будущее число курящих будет равно 600 000 (0,3 * 2 000 000) из которых 300 000, согласно прогнозу умрут по причине курения, половина (150 000) в среднем возрасте и половина - в пожилом. В глобальном масштабе, такой подсчет прогнозирует минимум 200-300 миллионов смертей в результате курения среди ныне живущих представителей возрастной группы 0-19 лет. Большинство из этих смертей произойдет в середине следующего века, когда ежегодная смертность от табака будет равняться, согласно прогнозам, 10-15 миллионам. |
Akiba S, Hirayama T. Cigarette smoking and cancer mortality risk in Japanese men and women. Results from reanalysis of the six prefecture cohort study data. Environmental health perspectives, 1990, 87:19-26. Cancer incidence in five continents. Lyon, International Agency for Research on Cancer, (see latest available year). Cancer registration: principles and methods. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1991. Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. British medical journal, 1994, 309:901-911. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. British medical journal, 1950, (30/9)ii:739-748. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. Oxford, Oxford University Press, 1981. Esteban D et al. Manual for cancer registry personnel. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1995 (IARC Technical Report, No. 10). Lay reporting of health information. Geneva, World Health Organization, 1978. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: principles and methods. Boston, Little Brown, 1970. Peto R et al. Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000. Oxford, Oxford University
Press, 1994. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston, Little Brown, 1986. US Department of Health and Human Services. Smoking and health in the Americas: a 1992 report of the Surgeon General, in collaboration with the Pan American Health Organization. Atlanta, GA, Centers for Disease Control, 1992. World health statistics annual. Geneva, World Health Organization (see latest available volume). Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma; a study of 684 proved cases. Journal of the American Medical Association, 1950, 143:329-336. Zaridze D, Peto R, eds. Tobacco: a major international health hazard. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1986 (IARC Scientific
Publication, No. 74).
Lilienfeld AM, Lilienfeld D. Foundations of epidemiology, 2nd ed. Oxford, Oxford University Press, 1980.
