|
|
Длительный кризис,
приведший к резкой экономической поляризации населения, в том числе молодого,
подчеркнутость нажитых часто криминальным путем “богатств”, привели к утере
установки на познавательные, интеллектуальные, этические, эстетические и
прочие высшие мотивации и к возникновению культа силы, власти и денег, причем
последнее в сознании многих “может и должно достигаться легким способом”. |
Бухановский
А.О., Андреев А.С., Дони Е.В.
В
связи с распространенностью, социальными и медицинскими последствиями большое
внимание привлекает к себе патологическое влечение к азартным играм (патологический
гемблинг – от англ. слова Gamble – рискованное предприятие, азартная игра).
Вместе с тем ему принадлежит одно из видных мест в изучаемой концепции болезни
зависимого поведения (Бухановский А.О. с соавторами, 2002).
Значимость
этой проблемы подтверждается следующим:
-
поражение лиц молодого возраста;
-
быстрая десоциализация этих людей, влекущая значительный прямой и косвенный
экономический ущерб для каждого из них, их семей и общества в целом;
-
высокая общественная опасность этого расстройства – криминализация и
виктимизация больных;
-
наличие большого отряда коморбидных расстройств и коморбидных лиц;
-
отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики,
подходов к терапии и профилактике данного расстройства.
Азартные
игры возникли, скорее всего, на заре человечества. В самых различных формах они
существовали во многих обществах и культурах. Присущее человеку желание
испытать сильные ощущения, эмоциональный всплеск, а также ставка на “теорию
вероятности” делает азартные игры актуальными и успешными всегда и везде. Их
связь с макро- и микросоциальными процессами, особенности
социально-психологической, экономической и медицинской ситуации в России
привлекают особое внимание к проблеме в нашей стране. Длительный кризис, приведший
к резкой экономической поляризации населения, в том числе молодого,
подчеркнутость нажитых часто криминальным путем “богатств”, привели к утере
установки на познавательные, интеллектуальные, этические, эстетические и прочие
высшие мотивации и к возникновению культа силы, власти и денег, причем
последнее в сознании многих “может и должно достигаться легким способом”.
В
условиях беспрецедентно агрессивного внедрения в повседневный быт игровых
технологий, включая казино (что еще 10-12 лет назад было экзотикой для России)
и салоны игровых автоматов, особенно популярных в среде подростков, произошел
резкий скачок числа лиц с неконтролируемым влечением к азартным играм.
Обнаружено,
что число людей, обращающихся к врачу с такими жалобами, значительно меньше их
реального количества, что связано с недостаточной информированностью населения
о существовании этого расстройства, фактическим отсутствием медицинских
учреждений и специалистов, занимающихся изучением и лечением патологического
гемблинга.
Учитывая
вышеизложенное, целью исследования явилось изучение структурно-динамической
модели патологического влечения к азартным играм как одной из форм болезни
зависимого поведения.
За
2 года нами обследовано 16 больных с жалобами на непреодолимое влечение к
азартным играм. Все они исключительно мужского пола. Возраст пациентов
варьировал от 20 до 44 лет (в среднем 31+-4,5). Углубленное комплексное
обследование удалось провести 5 пациентам. Методы: клинический,
патопсихологический, психологический, лабораторно-инструментальный (включая
МРТ). Параллельно обследованы близкие родственники (родители, супруги)
пациентов (всего 10 человек), у которых выявлены признаки созависимости,
последние имели субклинический и клинический уровень. Все обратившиеся и
прошедшие обследование пациенты соответствовали критериям F 63.0 (по МКБ-10), в
силу чего им был установлен диагноз “Патологическое влечение к азартным играм”.
К этим критериям относятся:
-
повторные эпизоды азартных игр в течение одного года;
-
возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды,
нарушения социальной и профессиональной адаптации;
-
невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым
усилием;
-
постоянная фиксация мыслей на азартной игре и все, что с ней связано.
Из
5-ти случаев в 3-х имело место пристрастие к игровым автоматам, в 1-м к игре в
нарды (на момент обращения) и в 1-м к игре в казино (“покер”). Из коморбидных
расстройств у 1-го пациента выявлены хр. алкоголизм, 2-я стадия, ремиссия,
опийная наркомания, 2-я стадия, ремиссия; у 1-го пациента хр. алкоголизм, 1-я
стадия.
При
структурно-динамическом анализе расстройства выявлены сочетание признаков,
относящихся к предиспозиции. У 3-х пациентов обнаружена отягощенная
наследственность (хроническое злоупотребление психоактивными веществами, а
также накопление сердечно-сосудистой патологии среди близких родственников).
Признаки органического поражения головного мозга были обнаружены у 4 больных, в
том числе и на МРТ. Они были типированы как морфофункциональная предиспозиция.
Следующая
составляющая включала в себя определенный личностный радикал или сочетание
нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее,
а также соответствующий стиль воспитания. Из 5 пациентов преморбидная акцентуация
была расценена как: эпилептоидно-неустойчивая – у 2-х, неустойчивая – у 1-го,
гипертимно-эпилептоидная – у 1-го, гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня
психопатии – у 1-го. В 4 случаях воспитание было аномальным и соответствовало
“потворствующей гиперпротекции” (по А.Е. Личко).
У
3-х обследованных уровень интеллекта оценен как средне-высокий. Поведенческими
предикторами патологического гемблинга могут служить отношение к спортивным
мероприятиям (включая собственный спортивный азарт и явление “спортивного
фанатизма”), а также отношение к азартным играм в семье пациента.
Сексологическая компонента, подразумевающая половую предпочтительность и
определенный вариант половой конституции, представлена гетеросексуальной
психосексуальной ориентацией и высоким уровнем половой конституции у 3-х
обследованных. Все предиспонирующие факторы, являясь обязательным условием,
формируют нефатальную “готовность” личности к ответу на триггер-фактор.
Во
всех случаях болезнь началась в молодом возрасте (до 20 лет), по типу
“оперантного научения”, в 2-х из них имело место сочетание с элементами
реактивного импритинга. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы
“накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная
предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об “азарте”,
определяют его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег
на “халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникает
иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делает ее
привлекательной, приводит к увеличению частоты и продолжительности игровых
эксцессов. Длительность этой стадии составила от 2 до 5 лет. На клиническом
этапе клиника достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с
“большим наркоманическим синдромом”.
С
этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются
первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен
вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется
психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее.
Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в
ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и
способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на
знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия
вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности
с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает
потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.
Дополнительными
провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест
реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы
и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча
с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр,
возможности “легкого выигрыша”.
Второй
составляющей синдрома психофизической зависимости
является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену
обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по
степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет
их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При
этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента
игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное
компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало
внеэпизодное компульсивное влечение. Все пациенты отмечают, что остановиться в
случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической
ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего
соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об
“абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного
прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический
дискомфорт - сердцебиение, боли в области сердца,
колебания АД, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое
состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины,
опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический
комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое
состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая
работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного
влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски,
не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.
Синдром
измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением
продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход
от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное
формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения
можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и
тонизирующего компонента психотропного эффекта.
На
более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть
до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется
финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением
профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается
круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и
всем, что с ними связано. В 2-х наблюдениях (12,5 %) пациенты суицидировали
(имело место обращение к врачу близких родственников суицидировавших гемблеров)
Из
5 прошедших обследование пациентов 2 человека согласились на лечение. Проведено
комплексное медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией (включая
семейную). В процессе терапии в обоих случаях достигнут положительный эффект:
один вообще прекратил играть, другой вначале играл некоторое время, затем
прекратил (катамнез 1,5 года). Отношения в семье улучшились, уровень
профессионального и социального функционирования увеличился и расширился, коммерческих
проблем, связанных с игрой, не было отмечено. При катамнестическом наблюдении
(2 года) лиц, подвергшихся обследованию, но отказавшихся от лечения выявлено
актуальное обсессивно-компульсивное влечение к азартным играм, повторные
игровые эксцессы, сохранение выраженной дезадаптации.
Патологическое пристрастие к азартным играм объясняется неправильной
работой мозга
У патологических игроков нарушены такие психические функции
как сила воли и способность к принятию решений. Эти функции связаны с
префронтальной областью коры головного мозга.
Именно нарушение процессов принятия решения и торможения
приводит к тому, что хронический игрок стремится к мгновенному удовольствию, не
обращая внимания на такие серьезные последствия как разрушение семьи, потеря
работы и т.д. Maria Roca и Facundo Manes из Института Неврологических
Исследований Рауля Каррэа предложили 11 патологическим игрокам и10 обычным
людям выполнить различные задания, в которых оценивались способности принимать
решения, фиксировать внимание и т.д. В заданиях на принятие решений игроки
делали неудачный выбор по сравнению с обычными людьми, а в тестах на внимание и
умение сдерживать себя делали больше ошибок.
"Наши данные подтверждают важную роль префронтальной
коры в патогенезе нейро-психических расстройств. Также важно, что мы обнаружили
у игроков волевые расстройства, это может помочь в разработке методов лечения и
реабилитации»,- пояснил Facundo Manes.
По материалам «Medical News Today». Подготовила
Анастасия Мальцева.
Medlinks.ru