В начале 1950-х годов были опубликованы широко обсуждавшиеся и признанные научные работы о том, что курение является основной причиной возникновения рака легких. С того времени накопилось такое количество выводов научных исследований, что теперь точно известно или есть веские основания предполагать, что более 25 заболеваний, большая часть которых несет с собой угрозу жизни, вызвано курением. Помимо этого, ученые пришли к заключению, что потребление табака в любой форме значительно повышает риск преждевременной смерти от различных хронических заболеваний.
Даже те, кто не курит, все же подвержены воздействию табака. Невольное вдыхание табачного дыма при курении других людей увеличивает у некурящих риск возникновения рака легких и некоторых других заболеваний. Таким образом, табак является одним из основных факторов возникновения многих заболеваний, и во многих странах представляет собой наибольшую причину преждевременной смерти.
Ежегодно табачные изделия убивают 3,5 миллиона человек во всем мире, и эта цифра увеличивается. Если современные тенденции курения не будут изменены, по оценкам ВОЗ, к десятилетию 2020-2030 годов табак будет причиной 10 миллионов смертей в год, причем 70% из них произойдут в развивающихся странах. Большинство этих смертей и все миллионы возможных обусловленных курением смертей до 2020 года случатся среди людей, которые уже курят. Если нас постигнет неудача при проведении серьезных профилактических действий сейчас, это приведет к тому, что десятки миллионов людей будут умирать преждевременно от эпидемии, которую можно было полностью предотвратить. Цена табака далеко выходит за рамки трагических последствий для здоровья. Табак также является тяжелым экономическим бременем для семей и общества. В 1995 году несколько международных организаций и специалистов провели встречу в Центре исследований и конференций фонда Рокфеллера в Беладжио, Италия, под эгидой Канадского международного исследовательского центра развития, и пришли к заключению, что: "Потребление табака является основной угрозой стабильного и равномерного развития… В развивающемся мире табак представляет собой главную проблему не только для здоровья, но и для социального и экономического развития и стабильности окружающей среды".
В исследовании 1994 года, проведенного Всемирным банком, было подсчитано, что потребление табака во всемирном масштабе приводит в результате к потере 200 миллиардов долларов США в год, причем половина этих потерь приходится на развивающиеся страны. Эти затраты включают в себя прямые расходы на медицинскую помощь при обусловленных табаком заболеваниях, расходы из-за потерь рабочего времени, пожаров, уменьшения производительности труда и неполученных доходов в результате ранней смертности. Среди этих затрат значительную долю составляют потери, которые невозможно подсчитать, но их реальность от этого не уменьшается. Среди них ухудшение качества жизни курящего и тех, кто подвергается вторичному курению, а также страдания людей от потери своих любимых или их болезни. Бремя табака может быть подсчитано и для отдельной местности. Например, в отчете 1993 года Бюро Конгресса США по оценке технологий, было подсчитано, что общая финансовая цена курения в Соединенных Штатах в 1990 году составляла около 2.60 долларов США за пачку (цена пачки сигарет в США в 1990 году составляла 1.44 доллара).
Несмотря на общеизвестность причиняемого курением вреда, в контроле над табаком во всемирном масштабе лишь удалось достичь скромного успеха. С 1967 по 1992 год потребление сигарет промышленного производства во всем мире увеличилось более чем в два раза, с 2,8 триллионов до 5,7 триллионов, при этом потребление сигарет на душу населения за тот же период возросло на 25%.
В развитых странах, где курение стало широко распространенным в 1940-х и 1950 годах, сейчас можно наблюдать результат влияния прошлых тенденций в курении. Почти 20% всех смертей в 1990-х годах в развитых странах произошли по вине табачных изделий. В возрастной группе 35-69 лет около 35% смертей среди мужчин и 15 % среди женщин были вызваны потреблением табака. И хотя уровень курения среди взрослых в развитых странах в целом снизился, он повысился в развивающихся странах.
Отражая возрастающую озабоченность международного сообщества общественного здравоохранения по поводу эпидемии обусловленных курением заболеваний, Всемирная Ассамблея Здравоохранения, руководящий орган ВОЗ, приняла 14 резолюций по мерам контроля над табаком как национального, так и международного уровня в период с 1970 по 1995 годы (см. Приложение 1). С 1986 по 1995 год Ассамблея выпустила девять основных резолюций по вопросам "табака или здоровья" и она продолжает подтверждать свою приверженность контролю над табаком. Резолюция Всемирной Ассамблеи Здравоохранения WHA 39.14 (1986) заслуживает особого внимания, она призывает Государства-члены ВОЗ осуществлять стратегии всестороннего контроля над табаком; которые, как минимум, должны включать в себя:
(1) меры, гарантирующие надлежащую защиту некурящих от воздействия табачного дыма в закрытых общественных помещениях, ресторанах, транспорте, на рабочих местах и в зонах отдыха;
(2) меры, способствующие воздержанию от потребления табака, нацеленные на защиту детей и молодых людей от возникновения зависимости;
(3) меры, гарантирующие, что хороший пример будут подавать все учреждения здравоохранения и все медицинские работники;
(4) меры, ведущие к постепенной отмене тех социально-экономических, поведенческих и других факторов, которые сохраняют и пропагандируют потребление табака;
(5) наглядное предупреждение о вреде табака для здоровья, в том числе информацию о том, что табак вызывает зависимость, должно присутствовать на пачках сигарет и на упаковках всех видов табачных изделий;
(6) проведение программ просвещения и информирования общества по вопросам табака и здоровья, включая программы прекращения курения с активным вовлечением медработников и средств массовой информации;
(7) мониторинг тенденций курения и в других форм потребления табака, а также обусловленной табаком заболеваемости и мониторинг эффективности национальных действий по контролю над табаком;
(8) поощрение развития экономически жизнеспособных альтернатив производству, торговле и налоговым поступлениям от табака,
(9) создание национального центра стимулирования, поддержки и координации всех вышеизложенных действий;
Элементы один и четыре из этого списка были еще раз упомянуты в 1990 году при одобрении резолюции WHA 43.16, где все Государства-члены призываются:
(1) воплотить стратегии многосекторального, всестороннего контроля над табаком, который, как минимум, содержал бы в себе девять элементов, описанных в резолюции WHA 39.14;
(2) обдумать включение в их стратегии контроля над табаком планы законодательных и других эффективных мер на соответствующем правительственном уровне с целью достижения:
(а) эффективной защиты от невольного пассивного курения в закрытых помещениях на производстве, в общественных местах и в общественном транспорте, уделяя особое внимание группам риска, таким как беременные женщины и дети;
(b) принятия прогрессивных финансовых мер, нацеленных на снижение потребления табака;
(c) принятия прогрессивных ограничений и проведение согласованных действий, чтобы реально исключить всю прямую и непрямую рекламу, пропаганду и спонсорство, связанные с табаком.
Эти и другие резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения, касающиеся вопросов табака и его влияния на здоровье, полностью созвучны Оттавской Хартии Укрепления Здоровья, которая призывает к принятию политики общественного здравоохранения и созданию способствующего укреплению здоровья окружения в рамках широкого много секторального подхода к укреплению здоровья. Крупные неправительственные организации (NGOs), такие как Международный союз против рака (UICC) и Международный союз против туберкулеза и легочных заболеваний (IUATLD), а также 9-ая Всемирная конференция по теме "Табак или здоровье", заняли позицию сходную с позицией ВОЗ. В дополнение к этому, Всемирная Ассамблея Здравоохранения обязала ВОЗ помогать странам в воплощении их политики всестороннего контроля над табаком и внимательно отслеживать эволюцию глобальной эпидемии обусловленных табаком заболеваний.
Эффективный контроль табака начинается с понимания того, что табак вызывает сильную зависимость. Исследователи считают, что никотин вызывает более сильную зависимость, чем героин, кокаин или марихуана. Несмотря на сильное желание бросить курить, курящие часто обнаруживают, что все их усилия безрезультатны. В их усилиях им совсем не помогает повсеместная реклама и пропаганда табачных изделий. В стратегии контроля над табаком должны быть обдуманы такие личные аспекты, как самооценка и собственный имидж, а также внешние факторы такие, как давление сверстников, ценообразование и предполагаемая приемлемость курения в обществе. За исключением социальных норм в отдельных культурах и религиях, где не одобряется курение среди женщин, существует немного социальных табу относительно курения. Таким образом, так как потребление табака является легальным и не порицается повсеместно, производителям позволено выпускать, проводить маркетинг и, в большинстве стран, рекламировать табачные изделия.
Также разрешается продавать табачные изделия через точки оптовой и розничной торговли (даже в аптеках и больницах в некоторых странах), торговать ими на международном уровне и организовывать и развивать новые рынки для этих товаров. Именно это создает переплетение правительственных и экономических интересов, чей доход частично или полностью может зависеть от табака. Например, такие различные учреждения, как министерство сельского хозяйства, рекламные агентства, мелкие розничные торговцы, театральные труппы и спортклубы могут получать прибыль или спонсорские средства от табачной промышленности, и, вероятно, будут поддерживать продолжение торговли и потребления табака. Это тесное переплетение интересов служит усилению социальной приемлемости курения. Социальная приемлемость потребления табака противоречит настойчивым рекомендациям органов санитарного просвещения и здравоохранения прекратить потребление этих изделий. Психологи обнаружили, что подростки, у которых еще только развивается способность осмысливать ситуацию, чаще всего воспринимают противоречие между рекомендациями органов санитарного просвещения и общественного здравоохранения с одной стороны и санкционированной обществом рекламой, маркетингом и потреблением табака с другой, как разрешение не верить ничему вообще. Они особенно склонны упоминать эти противоречия, оправдывая свои действия, которые служат их сиюминутным интересам, таким как курение.
Во многих странах проводятся специальные программы органов укрепления здоровья и санитарного просвещения по информированию населения о вреде табака. Тем не менее, эти усилия постоянно подрываются действиями табачной промышленности. Более чем сорокалетний опыт мероприятий санитарного просвещения показывает, что только такими мерами невозможно справиться с проблемой табака. Если курение все еще рассматривается, как приемлемое явление в обществе, говорящие о вреде табака просветительные кампании будут показывать скромные результаты в вовлечении большого количества взрослых в прекращение курения или в удержании подростков от начала курения. Конечным результатом таких усилий будет сообщество хорошо информированных людей, продолжающих курить. Для достижения лучших результатов просветительные кампании здравоохранения должны сопровождаться другими действиями, в частности законодательными, а также мерами по налогообложению табака, которые снизят социальную приемлемость потребления табака в обществе. Благоприятные результаты наблюдались в тех странах, где были приняты всесторонние программы контроля над табаком, в которых запрещалась реклама табака, регламентировались строгие предупреждения на пачках и контролировалось потребление табака в закрытых помещениях, а также вводились высокие налоги на табак и проводились традиционные программы санитарного просвещения и программы прекращению курения. С 1970 по 1995 год политику всестороннего контроля над табаком ввели, проводили и усовершенствовали в Австралии, Финляндии, Франции, Исландии, Новой Зеландии, Норвегии, Португалии, Сингапуре, Швеции и в Таиланде. Потребление табака оставалось низким или быстро падало в этих странах, предоставляя четкие доказательства того, что чем более сфер охватывает политика, тем более эффективен результат. В других странах политика и программы по частичному контролю над табаком привели лишь к частичному решению такой крайне серьезной проблемы общественного здоровья. Эффективный и всесторонний контроль над табаком желателен во всех странах, чтобы либо сократить уже обусловленное табаком многочисленное количество смертей, либо предотвратить развитие серьезной проблемы общественного здоровья в тех странах, где потребление табака еще не является широко распространенным. Во многих развивающихся странах, особенно среди женщин, еще есть время для попытки избежать повторения опыта развитых стран, где потребление табака быстро распространилось задолго до того, как стали известны серьезные последствия курения для здоровья. Теперь, когда этот вред является общепризнанным, эта информация может и должна быть использована, чтобы предотвратить в глобальном масштабе превращение эпидемии обусловленных табаком заболеваний в реальность. Контроль над табаком может иметь низкий приоритет в странах, борющихся за экономическое и социальное развитие и пытающихся сократить возникновение инфекционных заболеваний. Но если не предпринять решительных мер по контролю над табаком сейчас, эти жизни, спасенные от ранней смерти в результате профилактики инфекционных заболеваний, могут быть потеряны в зрелом возрасте, когда новые поколения подростков и молодых людей пристрастятся к курению.
Политика и программы контроля над потреблением табака должны сопровождаться надежной и своевременной информацией о потреблении табака и его последствиям для здоровья и о тех социальных и культуральных факторах, которые лежат в основе его потребления. Учитывая громадную роль табака, как крупной угрозе для здоровья, а также вероятность резкого увеличения последствий для здоровья в будущем, важно, чтобы регулярная оценка потребления табака и связанных с этим заболеваний стала неотъемлемой частью информационной системы страны по вопросам здоровья. Так как эпидемия обусловленных курением заболеваний постоянно развивается, сбор соответствующей информации через регулярные промежутки времени поможет отслеживать и контролировать ее. Эти усилия будут более эффективными, если политика и программы укрепления здоровья будут основаны на информации, сравнимой на международном уровне. Стандартизированные подходы облегчают мониторинг глобальной, региональной и национальной ситуации по табаку и ее влияния на здоровье и оценку эффективности политики и программ.
Bamum H. The economic burden of the global trade in tobacco. Tobacco control: an international journal, 1994, 3:358-361.
Bellagio statement on tobacco and sustainable development. Tobacco alert, October, 1995 (available from Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland).
Chapman S, Wong WL. Tobacco control in the third world: a resource atlas. Penang, International Organization of Consumers Unions Regional Office for Asia and the Pacific, 1990.
Controlling the smoking epidemic. -Report of the WHO Expert Committee on Smoking Control. Geneva, World Health Organization, 1979 (WHO Technical Report Series, No. 636).
Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. British medical journal, 1994, 309:901-910.
Growing up tobacco-free: preventing nicotine addiction in children and youth. Washington, DC, National Academy Press, 1994.
MacKenzie TD, Bertecchi CE, Schrier RW. The human cost of tobacco use. New England journal of medicine, 1994, 330:975-980.
Ottawa charter on health promotion. Health promotion, 1986, 1:iii-v.
Peto R et al. Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000. Oxford, Oxford University Press, 1994.
Reid DJ et al. Choosing the most effective health promotion options for reducing a nation's smoking prevalence. Tobacco control, 1992, 1:185-197.
Smokeless tobacco control. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 1988 (WHO Technical Report Series, No. 773).
Smoking and its effects on health. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1975 (WHO Technical Report Series, No. 568).
Smoking control strategies in developing countries. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1983 (WHO Technical Report Series, No. 695).
US Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking, 25years of progress: a report of the Surgeon General. Rockville, MD, Centers for Disease Control, 1989 (DHHS Publication, No. CDC 89-8411).
US Department of Health and Human Services. Smoking and health in the Americas: a 1992 report of the Surgeon General, in collaboration with the Pan American Health Organization. Atlanta, GA, Centers for Disease Control, 1992 (DHHS Publication, No. CDC 92-8419).
US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking, nicotine addiction: a report of the Surgeon General. Rockville, MD, Centers for Disease Control, 1988 (DHHS Publication, No. CDC 88-8406).
US Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington, DC, US Environmental Protection Agency, 1993.
US Food and Drug Administration. Regulations restricting the sale and distribution of cigarettes and smokeless tobacco products to protect children and adolescents: Proposed rule 21 CFR, parts 801, 803, 804 and 897. Washington, DC, United States Federal Register, August, 1995.
Глава 2 Национальный план действий