Лабораторные, клинические и эпидемиологические исследования многократно показали, что табак во всех его формах значительно повышает риск преждевременной смерти от хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, хронический бронхит и эмфизема, рак легких, гортани, ротовой полости, пищевода, глотки, поджелудочной железы и мочевого пузыря. Потребление табака также вносит свой вклад в возникновение рака почек и шейки матки.
Многочисленные другие отрицательные последствия для здоровья, включая другие респираторные заболевания, пептическую язву и осложнения при беременности также вызываются или усиливаются потреблением табака. Отрицательные последствия курения при беременности варьируют от заниженного веса при рождении (один из сильнейших предвестников младенческой смертности) до увеличения возможности самопроизвольного аборта, преждевременных родов, мертворождений и синдрома внезапной смерти младенца. Табак, потребляемый не в форме курения, например жевательный или нюхательный табак, является основной причиной рака ротовой полости. Эти отрицательные последствия для здоровья сильнее проявляются в развивающихся странах, потому что доступ к услугам здравоохранения ограничен, а ресурсы на лечение вызванных табаком заболеваний часто ограничены.
Воздействие табачного дыма при невольном пассивном курении также является причиной заболеваний, включая рак легких, у некурящих. По сравнению с детьми некурящих родителей, у детей курящих родителей повышен риск инфекций нижних дыхательных путей, таких как бронхит и пневмония. Вероятность возникновения и тяжесть астмы у детей значительно усиливается при пассивном курении. Эффект может накапливаться у детей, которые подвергались воздействию курения матери до рождения и продолжают подвергаться воздействию пассивного курения после рождения.
Политика и программы по контролю над табаком могут быть усилены надежной и современной информацией о привычках, распространенности и тенденциях в курении табака среди населения, данными об экономических последствиях потребления табака и последствиях для здоровья и о социально-культурных факторах, которые лежат в основе этого. Значительная роль табака в качестве важной опасности для здоровья и вероятность радикального увеличения последствий курения для здоровья в будущем ясно показывают, что регулярная оценка потребления табака и тенденций связанной с этим заболеваемости должна стать неотъемлемой частью информационной системы страны по вопросам здоровья.
ВОЗ и сотрудничающие с ней организации, Международное агентство исследований рака совместно с другими агентствами, занимающимися контролем над табаком (в особенности Международный Союз Против Рака UICC), ранее работали на этим вопросом, предлагая вопросники, определения и руководства для проведения опросов по потреблению табака среди населения в целом (взрослых и молодых людей), а также среди медработников и школьных учителей. Так как эти материалы предназначены для того, чтобы помочь собрать всесторонние данные, их необходимо было пересмотреть, чтобы отразить прогресс в знаниях и процедуре опросов. В последующих главах ставится цель удовлетворить эти потребности.
В отличие от природы инфекционных заболеваний, где временной отрезок между инфицированием и проявлением болезни обычно небольшой, между постоянным курением и полным проявлением его влияния на здоровье существует длительная отсрочка. Риск возникновения рака легких, например, сильно зависит от продолжительности курения. В результате, имеющийся на данный момент уровень распространенности рака легких в большой степени определяется привычками в курении два - три десятилетия назад. Эта длительная отсрочка, проиллюстрированная схематично на Рис.1, является главным источником неправильного понимания влияния табака на здоровье. Схема, изображенная на рисунке, представляет собой аппроксимацию, основанную на опыте развитых стран, и изображает различные фазы сигаретной эпидемии с распространением сначала среди мужчин (с двадцати- тридцати- летней отсрочкой роста обусловленной табаком смертности) и затем среди женщин (с сопоставимой отсрочкой проявления последствий для здоровья). Приложение этой модели относительно развивающихся стран очевидно - вредные последствия курения для здоровья еще не так наглядно проявились просто потому, что мужчины в этих странах курят промышленные сигареты недостаточно долго, чтобы испытать все последствия этого. В развивающихся странах существует даже более острая необходимость срочно заниматься профилактикой широкого распространения курения среди женщин, которые, в большинстве своем, не курят.
Рис. 1 Четыре стадии табачной эпидемии
Обычно сначала распространенность курения резко повышается среди мужчин, часто достигая максимального уровня 60-70% курящих. Спустя 20-30 лет обусловленная курением смертность начинает повышаться среди мужчин. Тот же процесс происходит среди женщин, так как максимальный уровень распространения курения среди них обычно наблюдается на 15-20 лет позже, чем среди мужчин. Спустя 30 лет после достижения максимального уровня курения среди мужчин, курение может вызывать до одной трети всех смертей среди мужчин и даже более высокий процент (40-45%) смертей среди мужчин зрелого возраста.
Источник: Lopez AD, Collisnaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco control. 1994, 3(3):242-247. Приводится с разрешения издателя.
Стандартизированные подходы способствуют глобальному, региональному и национальному мониторингу табачной эпидемии и оценке эффективности различных видов политики и программ по контролю над этой эпидемией. Чтобы ВОЗ могла эффективно выполнить поручение Всемирной Ассамблеи Здравоохранения и помочь странам осуществлять политику всестороннего контроля над табаком и тщательно осуществлять мониторинг эволюции глобальной эпидемии обусловленных табаком заболеваний, необходимо, чтобы национальная политика и программы основывались на принципах и процедурах, сравнимых в международном масштабе. Основная цель этой книги - способствовать использованию стандартизированных мер и подходов для постоянной оценки потребления табака и его влияния на здоровье.
Чтобы политика и программы были эффективными в сокращении общего потребления табака и вытекающих из него последствий для здоровья, необходимо собирать информацию о потреблении табака по специфическим группам населения. Наиболее важные категории населения, по которым требуются конкретные данные, включают в себя:
Пол: мужчины обычно начинают курить раньше женщин и в больших количествах. Таким образом, распространенность курения среди женщин, в общем, не достигает уровня распространенности среди мужчин и достигает своего пика на несколько лет позже (см. Ил.1). Совмещенные данные по мужчинам и женщинам будут скрывать эту важную разницу поведения этих групп в плане курения, чего следует избегать.
Возраст: классический образец распространенности по возрастным группам, по крайней мере, в развитых странах, включает в себя ситуацию, когда группы молодого возраста начинают курить, а женщины старшего возраста курят намного меньше. В некоторых южно-европейских странах обычно половина всех девочек подростков курит, но менее 5% женщин старше 55 или 60 лет продолжают следовать своей привычке. Когда когорта молодых курильщиков взрослеет, повышается распространенность курения среди старших групп населения, если не происходит избавления от этой привычки. Таким образом, крайне важно собирать данные о распространенности по широкому спектру возрастных групп.
Социально-экономический статус: Было обнаружено, что распространенность значительно различается соответственно социально-экономическому статусу человека. На ранних стадиях табачной эпидемии часто более высокие по социальному положению группы населения, которые могут позволить себе покупку сигарет, курят больше всего. Когда профилактические кампании набирают силу, распространенность обычно падает в первую очередь среди более образованного населения, в результате в группах более низкого социально-экономического статуса распространенность остается более высокой, и разница со временем увеличивается.
В дополнение к сбору и отслеживанию данных по привычкам потребления табака среди различных возрастных групп также необходимо осуществлять мониторинг тенденций в обусловленной потреблением табака заболеваемости. Это намного сложнее и дороже, в результате в развивающихся странах имеется в наличии не так много надежных данных по причинам смерти, чтобы оценить изменения в обусловленной табаком заболеваемости.
Мониторинг заболеваемости населения является в лучшем случае непрямым показателем вреда курения для здоровья, так как заболевания возникают в результате воздействия нескольких факторов риска. Тем не менее, среди всех заболеваний, рак легких может быть полезным показателем общей распространенности последствий курения для здоровья населения, так как известно, что возникновение этого заболевания тесно взаимосвязано с курением.
В большинстве стран курение является основным способом потребления табака, и именно курение является причиной большинства заболеваний, вызванных табаком. Поэтому, термин "курение" использовался в этом разделе. Тем не менее, в некоторых странах потребление табака не в форме курения широко распространено и является основной причиной такого заболевания, как рак ротовой полости. В этих странах некурительный табак необходимо отслеживать отдельно.
В глобальном масштабе промышленные сигареты являются наиболее распространенным табачным изделием. Поэтому величину потребления табака лучше всего и проще всего измерять в виде количества потребляемых сигарет. Тем не менее, огромное количество табака выкуривается способами, при которых точно оценить потребление сложно, потому что непросто подсчитать количество табака, потребляемое курящим за один раз. Это, в частности, относится к самокруткам, биди, трубкам и другим самодельным приспособлениям для курения.
Два способа измерения уровня потребления табака это: опросы населения и оценка потребления табака на душу взрослого населения (основанная на данных продажи или торговли и данных производства). Если ограничения каждого подхода учтены, оба метода представляют ценность и, дополняя друг друга, помогают лучше понять распространенность табачной эпидемии.
Опросы населения о потреблении табака более детально обсуждаются в Главе 8, но кратко упоминаются здесь, чтобы отделить их от других методов оценки потребления табака. Опросы по распространенности курения помогают оценить индивидуальное поведение человека и поведение отдельных групп населения, отличающихся по таким критериям, как пол, возраст, социально - экономическое положение, расовый/этнический критерий, статус иммигранта, уровень образования или род занятий. На результаты опросов могут влиять такие факторы, как нормы данной культуры, приемлемость курения в обществе, предполагаемая конфиденциальность опроса или страх быть раскрытым. В зависимости от способа сбора информации будут получаться разные результаты, -проводится ли опрос в процессе индивидуального интервью, с помощью вопросника или посредством телефонного опроса. Получение данных путем биохимических анализов, таких как тест на наличие котинина в слюне, хотя это сложная и дорогостоящая процедура, является ценным с научной точки зрения и должно поощряться, где это реально.
Национальные опросы предоставляют достаточно надежные оценки распространенности курения сигарет (обычно отличие не превышает 1-3 пунктов по сравнению с данными, полученными в результате биохимических анализов). Занижение оценки распространения курения чаще случается в обществах, где, например, курение неприемлемо среди женщин или среди определенных религиозных групп. Распространенность, вероятно, будет занижена при опросе групп, где воздержание от курение крайне необходимо, например, пациенты с сердечными заболеваниями и беременные женщины, которым посоветовали бросить курить. Курящие могут занижать количество ежедневно выкуриваемых ими сигарет путем округления количества в меньшую сторону.
Занижение данных о курении также чаще встречается среди подростков, чем среди взрослых. Оценки распространенности среди подростков, особенно среди младших подростков, ниже при проведении опросов на дому, чем при опросах в школе, вероятно из-за опасения по поводу конфиденциальности. Последние нововведения для защиты конфиденциальности при опросах в домашних условиях привели в результате к тому, что оценки распространенности среди подростков оказались в два раза выше, чем наблюдалось ранее.
Потребление сигарет на душу населения (общее количество проданных сигарет или подсчитанное другим способом количество потребленных сигарет, поделенное на количество населения) можно использовать для оценки тенденций в курении промышленных сигарет среди этого населения. В прошлом, оценка потребления на душу населения проводилась на основе общего количества всего населения. Однако, намного правильнее соотносить потребление с возрастной группой населения, где наиболее вероятно курение сигарет. В большинстве обществ дети не вносят сколько-нибудь значительную долю в количество потребленных сигарет. Так как большинство популяционных статистик имеются для возрастных групп с 5-летним интервалом, наиболее подходящей группой (как используется в ВОЗ) является население от 15 лет и старше. Чтобы оценить потребление сигарет (или других табачных изделий) населением, рекомендуется подсчитывать потребление на взрослого человека от 15 лет и старше. Это поможет мониторингу табачной эпидемии в глобальном масштабе, хотя признано, что в разных странах часто выбирают различные возрастные группы. Это не вредит качеству оценки потребления в стране, но крайне осложняет сравнение между странами.
Если данные по акцизному налогу и продаже табака достаточно надежные, и имеются точные данные о количестве населения, подсчитанный уровень потребления на душу населения может дать достаточно четкое представление о поведении в плане курения в обществе в целом. Потребление на душу населения можно использовать как показатель изменений, возникающих в результате повышения цены или налога, или как средство измерения эффективности анти-табачной кампании или законодательства. Тем не менее, эта цифра не предоставляет информации по связанному с курением поведению в отдельных группах, а также не дает возможности определить изменение поведения в отношении курения в различных группах, что может вносить свой вклад в общие изменения среди населения в целом. Например, в определенный период времени может происходить снижение потребления среди мужчин и повышение потребления среди женщин, и это может не отражаться явно на цифре общего потребления на душу населения. Подобным же образом общее потребление на душу населения может снижаться, несмотря на значительное увеличение курения среди молодых возрастных групп.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic epidemiology. Geneva, World Health Organization, 1993. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in develoрed countries. Tobacco control. 1994. 3(3):242-247. US Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress: a report of the Surgeon General. Rockville, MD, Centers for Disease Control, 1989 (DHHS Publication
No. (CDC) 89-8411).
Глава 7 Мониторинг потребления табака
